近年来，临澧县以国家紧密型县域医共体试点县建设为契机，坚持以基层为重点、预防为主、防治结合的健康管理新思路，创新运用“三四三工作法"，全面推行关口前移、规范慢病管理、引导群众分级诊疗等举措，构建形成 “小病在社区、常见病在乡镇、大病进县城”的医防融合新格局。

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坚持政府主导 建立完善“三个机制”

近年来，临澧县积极探索推行医防融合新模式，着力理顺体制机制，建立完善经费保障、资源共享、绩效考核“三个机制”，构建经费保障、资源共享、绩效考核一盘棋的工作体系。

落实乡镇卫生院按照“两个允许”原则，执行“公益一类保障与公益二类激励相结合”激励机制，建立持续稳定的发展多元投入机制，并逐年提升财政投入；按照县级医院、专业公卫机构、基层医疗机构承担公共卫生服务职能职责，促进资源梯次配置，保障医防融合工作可持续发展。

临澧县建立统一的医共体平台，打通医疗和健康管理系统，公共卫生健康管理系统中能够引用诊疗数据，医疗服务系统中能够调阅健康管理数据，做到及时监测预警，及早发现异常，积极推动分级诊疗，促进健康风险管理，降低慢性病治疗成本。

临澧县修改完善医防融合绩效考核标准和细则，落实基层医疗机构门诊、住院公共卫生关联绩效考核制度、首诊责任制，加大两病管理在全县医疗机构绩效考核中的比重，设立医防融合创新奖。强化督导检查结果运用，绩效考核与医务人员个人评优评先、人员提拔任用、单位年度目标考核挂钩。

坚持县乡协同 精准切入 “四个试行”

为进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，临澧县聚焦群众健康服务存在的难点、热点、堵点，找准切入点，县乡协同，多点发力，以“四个试行”为抓手，全力推进 “以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。

切入规范慢病管理，试行“两病药物免费”。临澧县确定6家卫生院全力高标准打造“高血压、糖尿病”门诊，配备资质较高、专职的“两病”门诊医生与慢病专干联合办公，实施两病药物免费发放政策，对于“两病”门诊报销后30％个人自付部分，县卫健局给予统筹解决，免费治疗高血压患者24030人次，糖尿病患者7683人次，群众管理依从性大幅提升。

切入家庭医生签约，试行“党员联系群众”。临澧县合口镇中心卫生院全体党员试点家庭医生联系群众，创新“亮身份、亮名片、亮形象、亮服务”模式，在村卫生室设立家庭医生公示牌，为家庭医生印制服务名片，定制专门标识的工作服统一着装，充分利用各村微信网格群及时宣传家庭医生及签约服务内容，实实在在让家庭医生成为辖区居民的“健康守门人”。2022年全县重点人群120991人，签约92187人，签约率76.19％。

切入老年人服务，试行“体检资格认证”。县卫生健康局联合县人社局将养老金领取资格人脸识别认证与老年人每年一次免费健康体检相结合，对到期未参加健康体检的老年人自动停发城乡居民养老金；同时加强体检群众健康指导，对老年人在健康体检中新发现的病情，在卫生院治疗的给予一定的费用减免优惠，充分调动老年人健康体检积极性。

切入呼吸疾病防治，试行“慢阻肺管理项目”。与湖南医药学院签订战略协议，积极探索重大疾病救治急慢结合与协同防治管理的新模式；开展全县慢阻肺防治项目，对筛查出的高危人员及时登记、检测、确诊、早期治疗与综合干预，共筛查7003人，对1167名高危人员进行了综合干预。

坚持全员参与 着力推进“三个创新”

医防融合推进过程中，临澧坚持以人民健康为中心，着力推进三级联动、绿色通道、宣教阵地“三个创新”，不断优化服务方式，提升服务能力。

在县级医院设立慢病管理中心，成立专家组，牵头医院设立专病门诊，乡镇卫生院设立专科示范门诊，村卫生室设立监测站，加强高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢病的预防监测、治疗康复、健康管理工作；按“1+1+N”模式组建家庭医生签约服务团队99个，实现以家庭为单位全覆盖、家庭成员分类管理，定制4种专科专病个性化特色服务包，将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理；县疾控中心、县健康教育所、县妇保院等专业公共卫生机构通过组建公卫指导团队，把原本割裂的健康管理职责整合在一起，形成医防机构服务融合协同优势。

临澧县规范示范门诊工作制度和转诊制度，县级医院对经由家庭医生上转的患者提供免收诊查费、优先接诊、优先检查、优先住院，乡镇卫生院对下转慢性病和康复期患者做好跟踪服务和指导；县级医院建立了远程会诊中心、乡镇卫生院和村卫生室安装了远程会诊设备，病情不稳定的两病患者在村卫生室、卫生院就可以通过远程会诊设备联系县里专家进行治疗和管理指导。

为提高群众对慢性传染病的认知与防治意识，临澧县探索建立“线上+线下”服务模式，针对患者和社会大众开展多维度、全方位的健康宣教。开展健康临澧各类专项行动，开通“名医谈健康”电视宣传专栏；发挥健康科普基地作用，以群众喜闻乐见的形式开展健康知识及医防融合政策的宣传，加强健康教育和健康促进。

临澧县通过县、乡、村三级联动，实施慢性病一体化管理，医防融合取得一定成效，慢病管理更规范、健康意愿更主动、群众幸福更强了。2022年，该县年内辖区应管理原发性高血压患者27176例，实际管理28952例，完成率为106.53％，规范管理率为90.19％、血压达标率为86.27％。应管理Ⅱ型糖尿病患者9736例，实际管理9851例，完成率为101.18％，规范管理率为87.64％，血糖达标率为67.65％。常住老年人53981人、接受健康管理老年人53701人、健康管理率99.48％，体检任务数37790人，实际体检53701人，体检任务完成率142.10％。几年来，该县人均期望寿命逐年提高，2021年人均期望寿命达78.48岁。

征程万里风正劲，重任千钧再奋蹄。临澧县卫健局党组书记、局长唐琳表示，下一步，该县将进一步加大力度，积极构建医防融合的整合型医疗健康服务新体系，探索慢性病综合防控新模式，为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，促进卫生健康事业均衡发展。

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